入居申し込み

物件情報(注)全項目必須

物件名
号室

契約者様情報(注)全項目必須

ご契約者名
フリガナ
現住所 （都道府県、市区町村）	〒 -
現住所 （丁目・番地等）
現住所 （アパート・マンション名・部屋番号）
現住居の居住年数	年
生年月日	西暦 年 月 日
電話番号	自宅 携帯
メールアドレス
勤務先名
所属、役職等
種別	正社員 自営業 契約社員 パート
勤務先住所 （都道府県、市区町村）	〒 -
勤務先住所 （丁目・番地等）
勤務先住所 （建物名）
勤務先電話番号
前年の年収	万円　 ※採用予定の場合、見込年収を記入
勤続年数	年
入居希望日	西暦 年 月 日
ご入居人数	人
お引越理由

同居人情報

同居人１

同居人名
フリガナ
生年月日	西暦 年 月 日
契約者との続柄
勤務先名または学校名

同居人2

同居人名
フリガナ
生年月日	西暦 年 月 日
契約者との続柄
勤務先名または学校名

同居人3

同居人名
フリガナ
生年月日	西暦 年 月 日
契約者との続柄
勤務先名または学校名

同居人4

同居人名
フリガナ
生年月日	西暦 年 月 日
契約者との続柄
勤務先名または学校名

緊急連絡先（連帯保証人を立てず、保証会社利用をご予定の方）(注)全項目必須

ご入居されるご家族に”不慮の事故”などのアクシデントが起きた際にお知らせする先をご記入下さい。
　　同居されない方をお願いいたします。

氏名
フリガナ
現住所 （都道府県、市区町村）	〒 -
現住所 （丁目・番地等）
現住所 （アパート・マンション名・部屋番号）
生年月日	西暦 年 月 日
契約者との続柄
電話番号	自宅 携帯

連帯保証人予定者（保証会社を利用せず、連帯保証人を立てるご予定の方）

氏名
フリガナ
現住所 （都道府県、市区町村）	〒 -
現住所 （丁目・番地等）
現住所 （アパート・マンション名・部屋番号）
生年月日	西暦 年 月 日
契約者との続柄
電話番号	自宅 携帯
勤務先名
所属、役職等
勤務先住所 （都道府県、市区町村）	〒 -
勤務先住所 （丁目・番地等）
勤務先住所 （建物名）
勤務先電話番号

ご契約予定者の「運転免許証」または「健康保険証」　添付(注)全項目必須

※写真（携帯電話カメラやデジカメで撮影したもの）をアップロードしてください。

「本人確認に関する法律」ならびになりすまし、架空で仮申込をされる方を防止する為、ご本人が確認できるものをご提出いただいております。

画像添付（表）
画像添付（裏）

その他

ご要望・ご質問